לכבוד
המחלקה לשירותים חברתיים
והינני מצהיר בזאת כדלקמן:
1. כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדוייקים.
2. הנני מתחייב להודיע לכם על כל שינוי שיחול במצבי ו/או במצב בני משפחתי אשר יש לו חשיבות למתן סעד או טיפול סוציאלי, וזאת תוך חודש מיום השינוי.
3. באם מצבי הכלכלי ישתפר בהתאם לאמור בחוק שירותי הסעד, התשי"ח -1958, אהיה חייב בהחזרת הסעד שקיבלתי.
4. הובהר לי כי אם לא אקיים את התחייבויותי בהתאם לסעיפים 2 ו3- לעיל אהיה צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכ"ז - 1967.
5. אני מסכים ומרשה למנהל המחלקה לשירותים חברתיים או לכל מי שמוסמך על ידו לבדוק את כל הפרטים והמסמכים שמסרתי, כפי שיראה לנכון, ואף לקבל ולמסור ידיעות ופרטים לכל אדם וגוף שהוא בקשר לכך ועפ"י כל דין.
6. סה"כ הכנסותיי והכנסות בני בייתי לחודש הינן כדלקמן:
7. מספר נפשות במשק בית:
8. אין/ יש ברשותי רכב מנועי
9. אין/ יש ברשותי נכסי דירה דלא ניידי:
