אישור אי הקצאת מים

מס' משלם (בדר"כ ת.ז של הבעל, מופיע בשובר התשלום) (חובה)

מס' הנכס בו התגוררת: (חובה)

כתובת הנכס בו התגוררת: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

שם פרטי: (חובה)

מס' ת.ז: (חובה)

מס' נייד: (חובה)

כתובת מייל: (חובה)

צילום ת.ז + ספח פתוח מעודכן לכתובת הנוכחית: (חובה)

היכן את/ה מתגורר/ת כעת? (חובה)

באיזה תאריך עזבת/ה את בית אל? (חובה)

הריני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כל שהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא. אני מתחייב/ת בזאת להעביר מידע בכתב למועצה על כל שינוי שיחול בפרטים הנ"ל (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

Untitled

אישור אי הקצאת מים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה