טופס תפקוד ילד במעון יום

שם הילד: (חובה)

ת.ז: (חובה)

תאריך לידה: (חובה)

שם ההורים: (חובה)

שם המעון:

שם ממלא הטופס:

תפקיד ממלא הטופס:

תאריך מילוי:

תאור כללי של הילד-

מצב התפתחותי ביחס לגילו (פיזית , מוטרית, תקשורת, מצב רגשי וחברתי וכו')

יחסי גומלין בין ההורים למסגרות(ביקור סדיר, ציוד דרוש וכו')

מערכת יחסים של הילד ומשפחתו

דאגות שעולות ביחס להתפתחותו של הילד או הטיפול ההורי בו:

ציפיות צוות המעון מצוות הרווחה:

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום