דלג לתוכן העמוד
סגור
אני מעוניין
לשלם
לקבל מידע
עבור
אודות
מרכז חוסן
אודות העיר
בצע
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
הנחת סיעוד
70% הנחה על כל שטח הנכס
מס' משלם (בדר"כ ת.ז של הבעל, מופיע בשובר התשלום)
(חובה)
שדה חובה
מס' נכס (מופיע בשובר התשלום)
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
מס' ת.ז של בעל הזכאות
(חובה)
שדה חובה
מס' נייד
(חובה)
שדה חובה
כתובת מייל
(חובה)
שדה חובה
צילום ת.ז + ספח עדכני לכתובת המגורים
(חובה)
שדה חובה
אישור זכאות מביטוח לאומי
(חובה)
שדה חובה
אישור אי קבלת הנחה ברשות אחרת (לתושבים חדשים)
הריני מצהיר/ה באת כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כל שהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא. אני מתחייב/ת בזאת להעביר מידע בכתב למועצה על כל שינוי שיחול בפרטים הנ"ל
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
חתימה
Untitled
שלח/י
האתר בהרצה