דלג לתוכן העמוד
סגור
אני מעוניין
לשלם
לקבל מידע
עבור
אודות
מרכז חוסן
אודות העיר
בצע
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
הנחת מפקד במילואים
25% הנחה עד 100 מטר
מס' משלם (בדר"כ ת.ז של הבעל, מופיע בשובר התשלום)
(חובה)
שדה חובה
מס' נכס
(חובה)
שדה חובה
מופיע בשובר לתשלום
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
מס' ת.ז
(חובה)
שדה חובה
מס' אישי
(חובה)
שדה חובה
מס' נייד
(חובה)
שדה חובה
כתובת מייל
(חובה)
שדה חובה
צילום ת.ז + ספח
(חובה)
שדה חובה
אישור מפקד במילואים הזכאי להנחה
(חובה)
שדה חובה
אישור אי קבלת הנחה ברשות אחרת (לתושבים חדשים)
הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
חתימה
Untitled
שלח/י
האתר בהרצה