טופס בקשה לקביעת חומרת מוגבלות פיזית ומחלות נדירות

פרטי הפונה

שם פרטי פונה (חובה)

שם משפחה פונה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד פונה (חובה)

כתובת דואל (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת.ז (חובה)

גיל (חובה)

שם אבחנה הרפואית (חובה)

שם מסגרת החינוכית (חובה)

טלפון ליצירת קשר (חובה)

מסמך קביל רלוונטי המתאר את האבחנה והתפקוד כיום (חובה)