פרטי הילד

 
 

אישור הסכמה להתערבות לבדיקה פסיכולוגי

הננו לאשר בזה כי ידוע לנו שבננו/בתנו  
 
 
הופנה/הופנתה אליכם, ואנו
מסכימים/לא מסכימים (חובה) שדה חובה
 
להתערבות פסיכולוגית ולביצוע בדיקת פסיכולוגית בהתאם לצורך.
 
Browser not supported
Browser not supported
 
 הערה: במקרה של הורים גרושים או פרודים יש צורך בחתימת שני ההורים.