טופס פנייה למחלקה לשירותים חברתיים

תהליך הקלט במחלקה:
1. המשפחה ממלאת טפסי פנייה
2. צוות קלט במחלקה ידון בפנייה ויחליט האם הפנייה תועבר לטיפול המחלקה או תופנה לגורמי חוץ בהתאם לכללי משרד הרווחה.
3. תישלח תשובה בכתב לפונה שבועיים מיום קבלת הפנייה. התשובה תכלול לוח זמנים למתן מענה והפנייה לעו"ס לתהליך קלט (אינטייק).
4. עו"ס נפגשת עם המשפחה לצורך תהליך קלט הכולל הכרות והערכה ובדיקת אלטרנטיבות לטיפול. יוגדר משך זמן ותאריך יעד לסיום תהליך הקלט.
5. לאחר סיום תהליך ההערכה תתקיים התייעצות של צוות הקלט בנוגע לתכנית הטיפול המתאימה והגורם המטפל בהתאם לצרכים שעלו ולמשאבים הקיימים.
6. בניית הסכם טיפולי בין המשפחה למחלקה לשירותים חברתיים- בנייה והחלטה על תכנית טיפול שנתית של העו"ס המטפלת ביחד עם המשפחה (תיתכן במסגרת וועדת תכנון טיפול לילדים).
7. תתקיים הערכה תקופתית, בה יוחלט על המשך, עדכון או סיום הטיפול.

תושב יקר/ה!
מצ"ב טופס פנייה למחלקה לשירותים חברתיים. אנא הקפד למלא אותו כנדרש ולצרף את המסמכים הנדרשים על מנת שנוכל לטפל בפנייתך בהקדם.
בברכה, מנהלת המחלקה לשירותים חברתיים.

 

פניה למחלקה לשירותים חברתיים

במחלקה לשירותים חברתיים מגוון מענים למשפחות וילדיהם, לקבוצות ולקהילה. הפרטים שתמלא/י בטופס זה יסייעו לנו להתאמה ראשונית של המענים לבקשותיך.
עזור לנו לעזור לך!

 

 
 
 
 

 

פרטים אישיים של שני בני הזוג

 
 

ילדים
שםתאריך לידהעיסוק/מקצוע מקום עבודה או מקום לימודיםמס' שנות לימודהערות מיוחדות מצב לימודי, בריאותי, חברתי ועוד
 

במידה והנך בקשר עם גורם מסייע נוסף, אנא ציין זאת. (מטפל פרטי / רב / מטפל פרא רפואי / מכון להתפתחות הילד / קרן צדקה / יועצת בי"ס / אחר

במידה והיה לך קשר עם עו"ס ממחלקה לשירותים חברתיים במקום מגורים קודם אנא ציין

Browser not supported

 

לידיעתך: ע"פ תקנות משרד הרווחה עלינו ליצור קשר עמך בעקבות פנייתך עד שבועיים פה למענכם צוות המחלקה שירותים חברתיים במועצה מקומית בית אל

 

טופס פנייה למחלקה לשירותים חברתיים - כחלק מתהליך מתן התערבות מקצועית במחלקה הנך מתבקש/ת למלא את הטופס המצורף . אנו נעשה כמיטב יכולותינו המקצועיות ובכפוף לסדרי עדיפויות תקציביים להעניק לך ולמשפחתך שירות מקצועי , יעיל ונגיש בהתאם לאמור בטופס זה . יודגש כי תנאי מחייב להמשך בחינת אפשרות מתן התערבות מקצועית הוא חתימה על טופס זה על כל סעיפיו.

נספח מספר 1

 

אני פונה אליכם מיוזמתי , ועל דעתי ומבקש/ת לבחון אפשריות לקבל סיוע בתחומים הבאים :"(סמנ/י )

Browser not supported

1. ידוע לי כי הטיפול בפנייתי יהיה בכפוף לחוק שירותי הסעד התשי"ח -1958, והוראות התע"ס (תקנון עבודה סוציאלית) ובכפוף לקריטריונים לפתיחת תיק במחלקה לשירותים חברתיים . הטיפול המקצועי יינתן לי על ידי עובד סוציאלי הרשום בפנקס העובדים הסוציאליים, כהגדרתו בחוק העובדים הסוציאליים, תשנ"ו-1996

2. ידוע לי כי לצורך קבלת התערבות מקצועית, אני ומשפחתי נעבור תהליך אבחון והערכה שבסופו תיקבע החלטה, האם ייפתח תהליך התערבות ובאיזה אופן. אני מתחייב/ת לשתף פעולה בתהליך זה ולמסור כל מידע רלוונטי לצורך קבלת ההחלטה.

3. ידוע לי כי אהיה שותף לתהליך האבחון, וקביעת יעדי הטיפול ובסיום התהליך אחתום על טופס הצהרת מחוייבות הדדית מול העו"ס המטפל.

5. ידוע לי כי החומר שייאסף במהלך ההתערבות יתועד בתיק לקוח ממוחשב ואוכל לקבל מידע בנוגע לטיפול הסוציאלי שאקבל בהתאם להוראות חוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו - .1996

6 .ידוע לי כי על המידע שיצטבר בתיק הלקוח חלה חובת סודיות והעברת מידע או שימוש בו על ידי המחלקה ייעשו אך ורק בהתאם להוראות כל דין

7 .ידוע לי כי לצורך תהליך ההתערבות המקצועית ישתף העו"ס המטפל את הגורמים המנחים אותו מקצועית או בעלי תפקידים נוספים המעורבים מקצועית לצורך קידום ההתערבות. זאת, ללא צורך נוסף בחתימה על ויתור סודיות.

8. ידוע לי כי שירות המותנה בהשתתפות עצמית יינתן לי בכפוף להתחייבותי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין.

התחייבות בדבר שמירה על נהלים: אני מתחייב/ת להתנהג כלפי העובדים וכלפי הרכוש במחלקה לשירותים חברתיים באופן מכבד וללא נקיטת אלימות מילולית או פיזית. ידוע לי כי אי קיום התחייבות זו עלול להוביל למניעת כניסתי מהמחלקה לתקופה הקבועה בחוק למניעת אלימות במוסדות למתן טיפול, התשע"א – .2011

 
Browser not supported

 
Browser not supported

הנני מצהיר כי הנ"ל חתם/מו על טופס פניה זה לאחר שהוסברה לו/להם משמעותו:

Browser not supported

נספח מספר 2

טופס הצהרה :

טופס זה מיועד לבקשות לסיוע הדורשות השתתפות עצמית של הלקוח
בהתאם להוראות משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים

 

 

במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה בזאת: .1 כללי: כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים. .2 מצבי המשפחתי

3. נכסים על שמי (חובה) שדה חובה

הכנסותיי הן:

5. עדכון פרטים: אני מתחייב/ת להודיע למחלקה על כל שינוי בסעיפים ,2 3 ו4- לעיל, בכתב ובתוך חודש מיום השינוי.

6. אימות פרטים-

 ידוע לי כי אם יימצא שהעובדות שמסרתי במסגרת הצהרתי זו הינן כוזבות, או יימצא כי
העלמתי פרטים או עשיתי קנוניה עם אדם אחר וכל זאת בנוגע לסיוע חומרי מבוקש, אהיה
צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד )פנייה למתן סעד או טיפול
סוציאלי( תשכ"ז – .1967

 

 ידוע לי כי על פי חוק שירותי הסעד, התשי"ח – 1958בסמכותו של עובד סוציאלי שמונה לפי אותו חוק לבדוק אותי וכל אדם אחר בדבר מצבי ובכלל זה בנוגע להצהרותי לעיל.

7 ידוע לי כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה ב:

 חתימה על טופס הצהרת מחויבות הדדית ביני לבין המחלקה לשירותים חברתיים ועמידה
בתנאיו.

 היותו של הסיוע חלק מתכנית התערבות מוסכמת.  המצאת פרטים ומסמכים רלוונטיים, עדכניים ומדויקים על ידי.  קריטריונים הנקבעים על ידי משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים לאותו עניין.  סדרי עדיפות תקציביים של המחלקה לשירותים חברתיים.  בחינה מחדש, לפחות אחת לשנה, של הנזקקות ושל הזכאות בסיוע מתמשך )כגון השמה במסגרת(.

למען הסר ספק: אם גילתה המחלקה לשירותים חברתיים כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, תהיה רשאית להפסיק את הסיוע שניתן לי.

Browser not supported

Browser not supported

Browser not supported